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1未明确提示免责条款无效 保险公司被判赔
发布时间:2017/5/26 14:51:44
所属分类:保险理赔
阅读:828次

 1被保险人投保意外伤害医疗险等险种,出险后向保险公司理赔住院伙食费、护理费、交通费等费用,却被保险公司以不符合保险合同约定为由拒绝赔付,被保险人将保险公司告上法庭。近日,横县人民法院认定原告诉请符合法律规定,判决保险公司按照保险合同责任范围赔付6512.79元。

    2010年9月2日,谢某为刚上幼儿园的女儿小慧在某保险公司购买了学生平安定期寿险、附加学生平安残疾意外伤害保险、附加学生平安意外伤害医疗保险和附加学生平安住院医疗保险,保险期间为一年。谢某在保险公司的《学生平安保险客户信息登记表》上签字确认,《学生平安保险客户信息登记表》中特别约定:一、意外伤害医疗保险责任约定:在条款约定保险责任范围内,意外伤害医疗保险金的免赔额为100元,赔付比例为80%,保险金超5000元部分按疾病住院医疗累进比例给付。二、疾病住院医疗保险责任约定:在条款约定保险责任范围内,疾病住院医疗保险金的免赔额为100元,赔付比例如下:101-1000元部分给付比例为50%;1001-5000元部分给付比例为60%;5001-10000元部分给付比例为70%;10001-30000元部分给付比例为80%;30000元以上部分给付比例为90%。登记表的背面对上述四种险的保险计划条款作了简介,其中附加学生平安残疾意外伤害保险简介为:若被保险人遭受意外伤害,且自该意外伤害发生之日起180日之内,导致《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一者,按表中所列给付比例乘以本附加合同的基本保险金额给付意外残疾保险金。除此之外, 保险公司没有将相关保险条款及《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》出示及交付给谢某。

    2011年3月25日,幼儿园在组织孩子在教室外进行活动时,小慧被意外撞倒,造成其左股骨颈骨折。此次意外,小慧两次住院共花去住院费用6613.2元、住院伙食补助费520元,护理费4985.2元、交通费500元。经谢某委托,广西公明司法鉴定中心鉴定小慧的伤残程度属于十级残疾,谢某花去伤残鉴定费800元。事后,谢某向保险公司申请理赔,保险公司以谢某请求的护理费、交通费、伤残鉴定费、住院伙食费等费用不包含在保险责任中,第二次住院费用发生的时间超过了保险时限,小慧的伤残等级没有达到保险合同约定的赔偿第一至第七的级别,因此伤残赔偿金也不属于保险责任范围等原因,只赔偿付给谢某住院医疗保险金2136.5元。小慧遂将保险公司起诉至法院。

    横县法院审理认为, 小慧向保险公司购买附加学生平安意外伤害医疗保险等险种,双方形成了保险合同关系。小慧在保险期间受到意外伤害,保险公司应按约定及法律规定理赔。由于保险公司并没有实际将相关的保险条款向小慧及其家人出示及交付,因此,双方应按《学生平安保险客户信息登记表》中的特别约定履行义务。虽然小慧的第二次住院时间已超过了保险期,但此次住院是进行左股骨颈骨折内固定装置取出术及瘢痕畸形矫正术,属必要的后续治疗,应予以认定。小慧所主张的住院伙食补助费、护理费、交通费,属于小慧住院所产生的费用,保险公司应予赔付。在《学生平安保险客户信息登记表》上对附加学生平安残疾意外伤害保险没有具体约定,保险公司没有就伤残等级及赔付比例向小慧作出明确说明,也没有将《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》向小慧出示。因此,小慧主张保险公司赔偿十级伤残赔偿金和伤残鉴定费符合法律规定。依照已经明示的保险合同约定的赔付标准以及相关法律规定,法院遂作出上述判决。

    法条链接:

    《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明,未作出提示或者明确说明的,该条款不产生效力”。



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